Avec le soutien de l’Administration communale de St-Georges et de l’ADEPS.


Stage vacances d'été 2018

 

Dès réception de vos données, celles-ci seront contrôlées avant d'êtres validées
Toutes vos informations sont traitées dans la plus stricte confidentialité


ATTENTION !!
Aucune dérogation ne sera acceptée concernant l'âge de l'enfant selon le stage choisi


Vous pouvez régler le montant de votre participation sur le compte
BE95 0910 2125 5658 de la Régie Communale Autonome Saint-Georges

Merci !

     
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* Choix du stage:     
* Nom de votre enfant:     
* Prénom de votre enfant:     
* Date de naissance:     
* Votre adresse:     
* Code postal     
* Ville:     
Nom du parent fiscalement â charge:    Indispensable pour l'attestation fiscale
Prénom du parent ou tuteur:    Indispensable pour l'attestation fiscale
* N° de téléphone de contact    GSM de préférence
* Adresse e-mail     
Votre n° de carte d'indentité    Indispensable pour l'attestation fiscale
Votre n° national    Indispensable pour l'attestation fiscale
     
* Nom du médecin traitant     
* N° de téléphone médecin traitant     
* Etat de santé actuel de l'enfant     
Groupe sanguin (si connu)     
     
L'enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de:    
* Diabète    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Maladie cardiaque    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Epilepsie    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Affection de la peau    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Incontinence    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Asthme    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Saignement de nez    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Maux de tête    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Maux de ventre    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Coup de soleil    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Diarrhée    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Vomissements    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Allergies    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
* Autres problèmes    oui non Si oui, quel est son traitement habituel (attestation du médecin)
Comment réagir ? Quelles précautions à prendre ? Précisez
  
   
* En ordre de vaccin tétanos
oui non
* L'enfant reste-t-il à la garderie le matin
oui non
* L'enfant reste-t-il à la garderie de 16h à 17h
oui non
 
Commentaires - remarques   
     
 
 
     

     
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